חיוב משלחים וסוכני מכס בתשלום השתתפות עצמית בביטוחי אחריות מקצועית

חיוב משלחים וסוכני מכס בתשלום השתתפות עצמית בביטוחי אחריות מקצועית

משלחים בינלאומיים וסוכני מכס רבים מבטחים עצמם בביטוח אחריות מקצועית מפני תביעות הנוגעות לאחריותם המקצועית כגון נזק למטענים, טעויות סיווג וכיוצ’. חלק לא מבוטל מהתביעות המוגשות לבתי המשפט מסתיימות בהסכמי פשרה, לפיהם התביעות נגד המשלחים מסולקות ללא תשלום או כנגד תשלום סכומים מופחתים במסגרת גבולות ההשתתפות העצמית של המשלחים בביטוח אחריות מקצועית.

כאשר מתקיים מו"מ להסדר פשרה בתביעה כזו, לא תמיד האינטרס של חברת הביטוח תואם את זה של המשלח – המבוטח.

סביר להניח כי המוטיבציה של חברת הביטוח לסלק תביעה בפשרה במסגרת גבולות ההשתתפות העצמית המשולמת על ידי המשלח (המבוטח)- גבוהה מזו של המשלח. האם חברת ביטוח יכולה לדרוש מהמשלח להסכים לפשרה בגבולות ההשתתפות העצמית שלו? האם חברת ביטוח יכולה לדרוש מהמשלח תשלום השתתפות העצמית כאשר חברת הביטוח שילמה במסגרת הסכם פשרה שהמשלח התנגד לו? האם משלח חייב לשלם מתוך ההשתתפות העצמית שלו את הוצאות חברת הביטוח כאשר התביעה נגדו נדחית?

לדעתנו, התשובה תלויה בראש ובראשונה בתנאי פוליסת הביטוח של המשלח ובנסיבות העניין. יחד עם זאת, חשוב לדעת כי חובתו של המשלח לשלם השתתפות עצמית במקרים כגון אלו אינה מובנת מאליה.

להלן נסקור מספר פסקי דין בנושא זה (פסקי הדין אינם מתייחס לתחום השילוח הבינלאומי אך ניתן ללמוד מהם לעניינינו):

בפסק דין שניתן לאחרונה בבית המשפט השלום בתל אביב, בית המשפט דחה תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח לתשלום השתתפות עצמית בגין הוצאות משפטיות של חברת הביטוח כאשר התביעה נגד המבוטח נדחתה במסגרת הסכם פשרה.

נגד המבוטח הוגשה תביעה בגין רשלנות מקצועית. המבוטח דיווח לחברת הביטוח שלו על התביעה וזו העניקה למבוטח ייצוג משפטי במסגרת הכיסוי הביטוחי. התביעה נגד המבוטח נדחתה בהסכם פשרה ללא צו להוצאות. חברת הביטוח דרשה מהמבוטח תשלום השתתפות עצמית בגין ההוצאות המשפטיות בהן נשאה. המבוטח סירב ובעקבות כך הוגשה התביעה.

המבוטח טען כי לפי תנאי הפוליסה יש לשלם השתתפות עצמית רק כאשר חברת הביטוח נדרשת לשלם פיצוי וכי הפרמיה כוללת השתתפות של המבוטח בייצוג המשפטי. עוד נטען כי אם המבוטח היה יודע שיחויב בכל מקרה בהשתתפות עצמית היה שוקל מלכתחילה האם להפעיל את הפוליסה בגין אותו מקרה.

בית המשפט התייחס לתנאי בפוליסה הקובע כי "בכל מקרה של תביעה שתעמוד לתשלום ישא המבוטח בהשתתפות עצמית.."

בית משפט קבע כי מלשון תנאי הפוליסה לא עולה כוונה ברורה לעניינינו. הלשון "תביעה שתעמוד לתשלום" אינה חד משמעית: "האם השתתפות עצמית תחול בגין תביעה ככל שתוגש, כטענת חברת הביטוח, או האם תחול אך ורק בגין תביעה בה תקבע חבותו ואחריותו של המבוטח, בגינה יידרש לשלם תגמולי ביטוח, כטענת המבוטחת".

בית המשפט פירש את תנאי הפוליסה על פי כללי הפרשנות החלים על חוזים בכלל ופוליסות ביטוח בפרט והגיע למסקנה כי יש לקבל את הפרשנות התומכת בגישת המבוטח ולא בגישתה של חברת הביטוח.

בסופו של דבר בית משפט פסק כי בהתבסס על לשון הפוליסה, תכלית ההסכם, שיקולים ציבוריים ומדיניות ראויה, אין לחייב את המבוטח בתשלום השתתפות עצמית כאשר נדחתה תביעתו.

(ת.א. 055774/07 בימ"ש שלום ת"א מגדל חברה לביטוח נ’ לוי צ’לבי בע"מ. חברת הביטוח יוצגה ע"י עו"ד מנחם רובינשטיין. המבוטח יוצג ע"י עו"ד שלח הדס).

במקרה נוסף שנדון בבית המשפט השלום בתל אביב, התובעת הייתה חברת ביטוח שביטחה את הנתבע בביטוח אחריות מקצועית. הנתבע נתבע על ידי צד שלישי והתובעת מינתה לו עורך דין לניהול ההגנה. בסופו של דבר התביעה נגד הנתבע נדחתה. השאלה שעמדה לדיון היא- האם הנתבע צריך לשלם את שכר טרחת עורך הדין, שמינתה התובעת, במסגרת ההשתתפות העצמית שלו הנקובה בפוליסת הביטוח?

הנתבע, רואה חשבון במקצועו, הגיש תביעת חוב נגד לקוח. הלקוח הגיש תביעה שכנגד נגד הנתבע בגין רשלנות מקצועית. חברת הביטוח מינתה עו"ד שייצג את הנתבע בתביעה שכנגד. הצדדים הגיעו להסדר פשרה במסגרתו נדחתה התביעה שכנגד נגד הנתבע.

דמי ההשתתפות העצמית הקבועים לנתבע בפוליסת ביטוח אחריות מקצועית שלו עמדו על סך 25,000 דולר. חברת הביטוח טוענת כי היא שילמה לעו"ד שמינתה לייצג את הנתבע את שכר טרחתו וכי תשלום זה מוטל על הנתבע, כיוון שהוא במסגרת ההשתתפות העצמית. הנתבע טען, כי יש לדחות את הדרישה הזו, גם בהסתמך על פרשנות הפוליסה ופרשנות החוק הרלבנטי, וגם בהסתמך על סיכום שהיה לו בעניין זה עם העו"ד שמונה על ידי חברת הביטוח.

"השתתפות עצמית" הוגדרה בפוליסה: "המבוטח ישא בהשתתפות העצמית כנקוב ברשימת הפוליסה בקשר לכל תביעה שתוגש נגדו, והחברה תהיה אחראית לפצותו רק בסכום העולה על השתתפות זאת". ברשימה נכתב כך: "המבוטח ישא ב25,000 דולר הראשונים מכל אבדן או נזק".ב

לאחר ניתוח כללי פרשנות חוזה ביטוח והמדיניות המשפטית הרצויה, בית המשפט קבע כי הפרשנות הנכונה להגדרת "ההשתתפות העצמית" בפוליסה הנדונה היא כי הנתבע אינו צריך לשאת בתשלום שכר הטרחה ששולם על ידי חברת הביטוח לעורך הדין שמינתה לנתבע בכלל, ובפרט כאשר התביעה כנגדו נדחתה.

באשר לחובת הנאמנות של עורך הדין שמונה לייצג את המבוטח על ידי חברת הביטוח, ציין בית המשפט כי : "גם אם ייצוגו של מבוטח על ידי עורך הדין קם באמצעות המבטח, שמשלם לו ישירות את שכר טרחתו, עורך הדין מחויב בחובת נאמנות ומסירות כלפי המבוטח, כפי שהוא מחויב בחובות אלה כלפי כל לקוח שלו הפונה אליו ישירות".

השופט קלינג כתב על סוגיה זו בספרו, אתיקה בעריכת דין, כי: "ככלל, עורך דין יפעל בהתאם להוראות לקוחו תוך דאגה לטובתו, ועליו להתעלם מהוראות הניתנות לו על ידי מי שמשלם תמורת השירות, או מי שהמליץ ללקוח לפנות אליו".

בית המשפט דחה את התביעה של חברת הביטוח נגד המבוטח לתשלום השתתפות עצמית בגין שכר טרחתו של העו"ד שמונה על ידי חברת הביטוח לייצג את המבוטח. בית המשפט קבע כי זוהי הפרשנות הנכונה נוכח חילופי הדברים בין העו"ד למבוטח, ולפי רוח החוק והמדיניות המשפטית הנכונה. 

(ת.א. 754353/03 (שלום ת"א) כלל חברה לביטוח בע"מ נ’ מנירב עופר. ב"כ הצדדים לא צויינו בפסק הדין).

במקרה אחר שנדון בבית המשפט השלום בתל אביב, הנתבע היה מבוטח אצל התובעת בפוליסת ביטוח אחריות מקצועית. צד שלישי תבע את הנתבע, יחד עם אחרים, על דרך הגשת הודעת צד ג’ בתביעה שהוגשה כנגדו. התביעה כנגד אותו צד שלישי נדחתה, ומאליו נדחתה הודעת צד ג’ נגד הנתבע. בית המשפט, באותה תביעה, לא פסק הוצאות לטובת הנתבע. כמתחייב על פי הפוליסה, העמידה התובעת לנתבע עורך דין במימונה, העסיקה מומחים לבדיקת כל המתחייב על פי התביעה ונתנה לנתבע הגנה משפטית מלאה. לאחר דחיית התביעה, פנתה התובעת אל הנתבע בדרישה לשאת בתשלום ההשתתפות העצמית כנקוב בפוליסה, אך הנתבע דחה דרישה זו.

באשר למהותה של ההשתתפות העצמית קבע בית המשפט כי: " להשקפתי, המטרה העיקרית לקביעתה של השתתפות עצמית של מבוטח בפוליסת ביטוח אחריות, היא לעודד את המבוטח להימנע מהפעלת הפוליסה בכך שלא יגרום ל"מקרה ביטוח". מבוטח, היודע, כי הוא עלול לשאת בהשתתפות עצמית יהיה זהיר יותר ורשלן פחות. מכך ייצאו נשכרים גם המבטחת, שלא תצטרך לשאת בפיצוי הנדרש מקרות "מקרה הביטוח" וגם המבוטח שלא יצטרך לשאת בתשלום ההשתתפות העצמית. לעומת זאת, אם המבוטח, על פי הפוליסה, צריך לשאת בהשתתפות עצמית, בין אם תביעתו של הצד השלישי תתקבל, היינו: תקבע אחריותו של המבוטח ל"מקרה הביטוח", ובין אם תביעתו של הצד השלישי כנגדו תדחה, דהיינו: יקבע כי הוא אינו אחראי ל"מקרה הביטוח", וכאשר בשני המקרים המבוטח, להבדיל מהמבטחת, ישלם, לרוב, אותו סכום של השתתפות עצמית, אזי לא תהיה למבוטח כל מוטיבציה להיזהר יותר ולהתרשל פחות. בין כך ובין כך הוא ישלם אותו דבר ורק הסכום שתשלם המבטחת, אם בכלל, יהיה שונה. במצב דברים זה שכרה של המבטחת בקבלת דמי ההשתתפות העצמית עלול לצאת בהפסד גדול עשרות מונים מכך. השקפה זו ראויה גם מבחינת הציבור בכללותו, העשוי ליהנות ממדיניות של עידוד המבוטחים להימנע מיצירת נזקים".

בסופו של דבר, בית המשפט קבע כי הן הפרשנות המילולית של ההגדרה הנדונה, הן הכלל של פרשנות הפוליסה נגד המנסח (המבטחת) והן הראייה הכללית והרחבה של תכליתה ומטרתה של קביעת תשלום ההשתתפות העצמית והמדיניות המשפטית הרצויה בנדון, מחייבים להעדיף את פרשנותו של הנתבע (המבוטח) להגדרה על פני פרשנותה של התובעת (המבטחת).

(ת.א. 192377/02 (שלום ת"א) הפניקס הישראלי חברה לבטוח בע"מ נ’ לביא מנחם. ב"כ הצדדים לא צויינו בפסק הדין).

במקרה אחר בית המשפט בחן את השאלה האם חברת ביטוח שביטחה מבוטח בביטוח אחריות ושילמה לצד שלישי את נזקיו למרות התנגדותו של המבוטח, זכאית לדרוש מהמבוטח תשלום ההשתתפות העצמית?

לאחר ניתוח משפטי של הוראות החוק הרלבנטיות והפסיקה בנושא בית המשפט הגיע למסקנה כי כאשר חברת הביטוח מתכוונת לשלם לצד השלישי תגמולי ביטוח (עבור הנזק שנגרם לצד השלישי על ידי המבוטח) עליה להודיע על כך למבוטח. אם המבוטח לא התנגד לתשלום, רשאית חברת הביטוח לשלם לצד השלישי. אם המבוטח התנגד לתשלום, חברת הביטוח אינה רשאית לשלם על דעתה בלבד. בית משפט קבע כי במקרה של מחלוקת בין המבוטח לצד השלישי, חברת הביטוח אינה יכול ליטול על עצמה את מלאכת השפיטה ולקבוע על פי שיקול דעתה מיהו האחראי לנזק שנגרם לצד השלישי, או מהו הנזק שנגרם. מלאכה זו יש להותיר לבית המשפט שזה תפקידו. בית המשפט הוסיף כי:

"במקרה של מחלוקת שכזו בין המבוטח לצד השלישי, עומדות בפני המבטח שתי אפשרויות, לבחירתו: 

א. יודיע לצד השלישי על התנגדותו של המבוטח וימתין להכרעה שיפוטית בתביעה שיגיש הצד השלישי נגד המבטח ו/או המבוטח. 

באפשרות זו, לא מן הנמנע, כי אם יתברר שהמבוטח "גרר" את המבטח לבירור סרק של התביעה, כאשר חבותו ו/או גובה הנזק שנגרם לצד השלישי אינו מוטל בספק, או כמעט אינו מוטל בספק, אזי יהיה רשאי המבטח לדרוש מהמבוטח את ההוצאות שנגרמו לו מכך. 

ב. המבטח ישלם לצד השלישי את תביעתו. אולם, אז לא יהיה רשאי המבטח לחזור למבוטח בתביעה לתשלום דמי השתתפות עצמית או בדרישה אחרת הנובעת מבחירתו באפשרות זו… 

באפשרות זו, לא מן הנמנע כי המבטח יהיה צפוי לתביעה מאת המבוטח שעצם התשלום לצד השלישי גרם לו נזק כלשהו. למשל, זכות קיזוז, כאמור לעיל, שהרי אין המבטח חייב לשלם לצד השלישי אלא את שהמבוטח חייב לו, ואם עמדה למבוטח זכות קיזוז מהצד השלישי, נמצאה זכות זו מקופחת על ידי התשלום ששילם המבטח.

למיטב הבנתנו, הלכה למעשה אין איסור או מניעה שבחוק לכך שחברת הביטוח תשלם לצד השלישי את נזקיו, למרות התנגדות המבוטח או בלי לקבל את תגובתו. תשלום כזה שבוצע תקף לכל דבר ואין לבטלו, אלא שלתשלום שכזה נלוות ההשלכות המצוינות לעיל.

בית המשפט עוד ציין כי לעתים גובה דמי ההשתתפות העצמית מגיע לכדי חלק נכבד מתביעת הצד השלישי או אפילו מכסה אותו לגמרי, ונמצא כי למעשה המבוטח לבד ישא בסופו של דבר בתשלום ששילם המבטח לצד השלישי, שלא על דעת המבוטח וגם מטעם זה אין לאפשר זאת.

בסופו של דבר בית המשפט דחה את התביעה של המבטחת נגד המבוטח לתשלום ההשתתפות העצמית לאחר ששילמה לצד שלישי את נזקיו חרף התנגדותו של המבוטח.

(ת.א. 46666/01 (שלום ת"א) כלל חברה לביטוח בע"מ נ’ שטרית שרלי. ב"כ הצדדים לא צויינו בפסק הדין). 

חשוב מאוד להבהיר כי פסקי הדין שצוינו לעיל אינם מהווים תקדים משפטי וכי קיימים פסקי דין שקבעו אחרת בנסיבות דומות. לדעתנו, התשובה הנכונה תלויה בתנאי הפוליסה ובנסיבות כל מקרה ומקרה. יחד עם זאת, כפי שציינו בתחילת הדברים, יש לקחת בחשבון כי החובה של המבוטח לשלם השתתפות עצמית לחברת הביטוח במקרים המתוארים לעיל אינה מובנת מאליה.

עו"ד רועי גלעד

כל המידע המוצג על ידינו הנו מידע כללי בלבד ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת משפטית. 

המחברים ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים ואלה נדרשים לקבל עצה משפטית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים ו/או המצורפים